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Video 145 – Toma de desiciones

¿Por qué el médico de urgencia debe ser experto en toma de decisiones y en el manejo de la incertidumbre?
Básicamente, por que somos la especialidad médica que más decisiones tomamos y más concentradas en el tiempo. En un turno de 8 o 12 horas, son miles la decisiones que debemos tomar! Desde que examen pido, cuando inicio antibióticos, cuando involucro al cirujano, a quien llamo, que vamos a almorzar, como le muestro al becado que va por el camino equivocado y muchos etc.
En la escuela de medicina hemos sido formados para llegar al diagnóstico y concentrarnos en que es lo que tiene o no tiene el paciente. Cuando comenzamos nuestra práctica clínica, rápidamente nos damos cuenta de que esta aproximación es ineficiente e impracticable en un servicio de urgencia. Más que con certezas, nos manejamos con probabilidades e incertidumbre. No existe el 100% ni el 0%, no existe el SIEMPRE ni existe el NUNCA. Vamos a tratar pacientes que no tienen la enfermedad que sospechamos y vamos a mandar a la casa a pacientes con enfermedades que no diagnosticamos. 
La invitación es a centrarse en el COMO. ¿Cómo llegué o llegó al diagnóstico que finalmente tenía el paciente? Lo importante es el proceso, ya que es la única manera de sacar y entender conceptos generales que sean aplicables al momento de cambiar de paciente que viene por un síntoma similar. El diagnóstico final del paciente, para el que está aprendiendo, debe ser una anécdota. Lo importante es el proceso.
En este contexto, utilizamos la aproximación Bayesiana, donde partimos de una probabilidad previa de que el paciente tenga una enfermedad (gestalt o prevalencia de la enfermedad en caso de no saber). Esta probabilidad previa se modifica al pasar al paciente por un filtro (examen físico, ECG, ex laboratorio, imagen, etc) que tiene un peso específico en modificar esta probabilidad pretest. Aquí nace el concepto de LR o Likelihood ratios. Dependiendo del test aplicado y sus LR, mi probabilidad pretest se modifica y obtengo una probabilidad posttest. El objetivo es que esta probabilidad post test cruce el umbral de tratamiento, con lo que trato la enfermedad o cruce el umbral de diagnóstico, en cuyo caso olvido la enfermedad sospechada y no sigo buscando.
El gran problema de esta aproximación, es la cantidad de tiempo y energía que consume. No podemos enfrentar a todos nuestros pacientes de esta manera! Necesitamos ayuda! y es aquí donde nuestro cerebro acude en nuestro auxilio...

 

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