Videos MUE.CL

Video 146 – Herramientas predictivas Clínicas TEP

El Dr Cristián Williams, residente de 1er año MUE, nos comparte esta excelente revisión sobre herramientas predictivas clínicas y TEP. ¿Qué hacemos con el paciente? La respuesta, como siempre, es depende.
¿Qué tan probable creo que es que el paciente tenga un TEP? Esta pregunta que inicialmente parece muy fácil, en realidad no lo es tanto. Pero aún cuando intentamos asignarle porcentajes. En teoría, tenemos 3 grupos de riesgo (baja, moderada, alta probabilidad), que en la práctica se convierten en solo 2 (baja y moderada/alta).
¿Cómo asignamos estos riesgos? En realidad tenemos varios caminos. Si tienes experiencia clínica, practicando medicina de urgencia en forma reflexiva durante un tiempo prolongado, entonces basta con tu criterio clínico y puedes asignar al paciente dentro de alguno de estos grupos (ojo que no es suficiente el criterio para decir si el paciente tiene o no tiene un TEP, solamente podemos asignar un grupo de riesgo, asumiendo que en los 3 grupos existe la probabilidad de que le paciente tenga el diagnóstico). Si no llevas mucho tiempo o estas en formación, existen algunas herramientas predictivas clínicas que nos puede ayudar a asignar el riesgo. En este sentido, tenemos el score de Wells, score de Geneva o Geneva modificado. Ninguno de estos ha demostrado ser muy superior al otro y, en médicos con la experiencia que antes definimos, tampoco ha demostrado ser mejor que el criterio clínico del médico entrenado. Al pasar los pacientes por estos scores, obtendremos un resultado: probabilidad baja, moderada o alta de tener un TEP.
Si el paciente es de probabilidad moderada o alta, la indicación debería ser AngioTAC de tórax para descartar un TEP. El grupo que clasifica como probabilidad MODERADA, en realidad tiene un 20 a un 25% de probabilidades de tenr un TEP, esto es 1 cada 4 o 5 pacientes. Personalmente, creo que es un riesgo suficiente como para realizar un angioTAC. Habiendo hecho esta salvedad, dependiendo de las condiciones locales (traslado, disponibilidad de TAC, disponibilidad de US, disponibilidad de Dímero-D), uno podría intentar manejar algunos de los pacientes de riesgo moderado con dímero-D y con ese resultado definir conducta. Los de riesgo alto, deben ir a AngioTAC e iniciar anticoagulación, dependiendo nuevamente de la realidad local.
Si por los score o por criterio clínico, el paciente resulta de BAJO riesgo, entonces tenemos una segunda herramienta que nos puede ayudar, SIEMPRE Y CUANDO se aplique al grupo de riesgo correcto, es decir, a los pacientes de BAJO riesgo. Esta herramienta es el PERC (Pulmoanry Embolism Ruleout Criteria). Esta herramienta consiste en 8 criterios. En un paciente de bajo riesgo, que no tiene ninguno de estos criterios positivos, pasa a ser una paciente de MUY BAJO riesgo (2% prob TEP). Si mi preocupación principal es el TEP y he descartado otros diagnósticos, entonces en este grupo de muy bajo riesgo (bajo riesgo con PERC negativo), no necesito realizar más exámenes y puedo enviarlos a domicilio. Si uno de los criterios del PERC está presente, entonces sigue siendo un paciente de bajo riesgo, al que debo realizar un Dímero-D. Si el dímero-D está >500, entonces ese paciente debe ir a AngioTAC. Si está <500, puedo descartar TEP y enviar a domicilio, siempre y cuando, el TEP sea mi principal preocupación o he descartado otros diagnósticos.
Esperamos que les sirva! Un abrazo
Equipo MUE

Videos MUE relacionados
mue.cl/2016/01/19/video-91-tep-diagnostico-en-urgencia/
Diagnóstico TEP en Urgencia - Dr. Carlos Donoso

mue.cl/2015/11/03/video-76-tep-conceptos15/
TEP #Conceptos15 - Dr. Nicolás Pineda

mue.cl/2016/05/10/video-101-tromboliticos-en-pcr/
Trombolíticos en PCR - Dr. Nicolás Pineda

mue.cl/2016/01/19/video-91-tep-diagnostico-en-urgencia/
TEP: diagnóstico y evaluación de riesgo - Dr. Carlos Donoso

Referencias

Wells PS et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

Le Gal G et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):165-71.

Kline JA et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004 Aug;2(8):1247-55.

Kline JA et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008 May;6(5):772-80. doi: 10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x. Epub 2008 Mar 3.

Ouellette DW et al. Pulmonary embolism. Emerg Med Clin North Am. 2012 May;30(2):329-75, viii. doi: 10.1016/j.emc.2011.12.004

 

 

www.emue.cl

Nuestra nueva plataforma que agrupa todas nuestras iniciativas en torno a la educación médica de postgrado. 
Conoce nuestros cursos presenciales y en modalidad e-learning, revisa y busca nuestros videos y sigue disfrutando y aprovechando las clases que vamos subiendo.
Está la opción de registrarse como usuario y realizar una donación a nuestra iniciativa, para poder mantener la mayoría de nuestro contenido abierto y disponible para todos!
Un abrazo a todos!
Equipo MUE

Agregar un comentario